偽造住院、虛開診療項目…醫(yī)保局又曝光10起醫(yī)保違規(guī)典型案例
6月27日，國家醫(yī)療保障局對10個法院判定的違法使用醫(yī)保基金的典型案例予以曝光，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)?？ǖ冗`法行為。
國家醫(yī)療保障局曝光臺2023年第四期曝光典型案件（十例）
國家醫(yī)療保障局曝光臺本期選取了10個法院判定的違法使用醫(yī)保基金的典型案例予以曝光，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)?？ǖ冗`法行為。上述違法行為造成了醫(yī)?；饟p失，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣，相關人員受到了法律嚴懲。通過案例警示，能夠督促單位及個人嚴格遵守醫(yī)保相關法律及規(guī)章制度。醫(yī)療保障部門將鍥而不舍嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護醫(yī)?；鸢踩?，守護好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案
2022年6月，貴州省黔東南州丹寨縣醫(yī)保中心審查零星報銷資料時發(fā)現(xiàn)，袁某某每月報銷門診慢特病費用和發(fā)票存在異常，通過比對票據(jù)樣式、水印及票據(jù)印章等，均存在異常。經(jīng)丹寨縣醫(yī)保局實地調查，袁某某存在虛開票據(jù)以騙取醫(yī)保基金，涉及金額100459.33元。2022年8月30日，縣醫(yī)保局將該線索移交司法機關。經(jīng)核實，袁某某虛開票據(jù)以騙取醫(yī)保基金情況屬實，涉及醫(yī)?；?00459.33元。2023年5月16日，依據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫(yī)?；?00459.33元已全部追回。
二、江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
2021年9月，江蘇省南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場檢查并立案調查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構醫(yī)藥服務項目等手段騙取醫(yī)?；?。隨后，南京市醫(yī)保局及時將該線索移送至公安部門。2022年7月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金529.70萬元；2023年3月，南京市中級人民法院做出如下判決：1.院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬元；2.財務負責人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬元。
三、上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)保卡騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門急診和醫(yī)療費用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)保卡發(fā)生的醫(yī)療費用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過進一步數(shù)據(jù)分析及審核詢問，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)?？ǔ鼋杞o他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》及相關規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)保卡發(fā)生的費用11.70萬元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。同時，寶山區(qū)醫(yī)療保障局第一時間主動對接區(qū)公安分局開展行刑銜接，及時移送可疑線索，配合公安立案調查。寶山區(qū)公安分局經(jīng)過縝密偵查，于2021年8月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國家醫(yī)?；饒F伙，涉案金額高達100余萬元。2023年2月，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，上海市寶山區(qū)人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個月，并處罰金壹拾萬元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個月，并處罰金壹拾萬元。截至目前，非法所得已全部上繳。
四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年，四川省阿壩州九寨溝縣醫(yī)療保障局根據(jù)審計部門反饋疑點數(shù)據(jù)，對王某某住院、門診就醫(yī)費用進行調查核實，發(fā)現(xiàn)王某某存在同時兩地參加基本醫(yī)療保險的行為，其在就醫(yī)地使用當?shù)貐⒈Ｐ畔⒅苯咏Y算后通過偽造票據(jù)，到九寨溝縣辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)?；?，涉嫌構成詐騙罪。九寨溝縣醫(yī)保局將此案件材料及線索信息移送公安機關處理。經(jīng)核實，自2017年10月起，王某某多次在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結算后，又偽造同一時間段、相同明細金額的票據(jù)40張，向九寨溝縣醫(yī)保部門申請報銷異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，共計騙取醫(yī)保基金616219.54元。2022年9月24日，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個月，并處罰金伍萬元。目前，公安機關依法追回醫(yī)?；?02608.00元，并繼續(xù)追繳剩余違法所得金額。
五、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)保基金案
2021年10月，經(jīng)江蘇省無錫江陰市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調查，發(fā)現(xiàn)原江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫(yī)?？?，先后在江陰市第五人民醫(yī)院、江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心和江陰市祝塘鎮(zhèn)茂龍村衛(wèi)生室等處購買各類藥品600余種，造成職工醫(yī)療保險基金損失共計人民幣182萬余元。隨后，無錫市醫(yī)保部門追回涉案醫(yī)?；?82萬余元。2022年7月，當?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鋈缦屡袥Q：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍萬元。
六、河南省臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)療保障局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時，發(fā)現(xiàn)本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經(jīng)兩地公安局、醫(yī)療保障局聯(lián)合對該院開展檢查，查明該院存在通過免費食宿、車接車送的方式誘導病人住院，住院期間不進行任何治療，偽造患者病歷騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，其欺詐騙取醫(yī)保基金行為涉及全省11個地市，23個縣區(qū)，65名參保人員，涉案金額達117.75萬元。2022年6月27日，睢縣人民法院按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別判處涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬至伍仟元不等。
七、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年，黑龍江省雞西市紀委監(jiān)委在調查一起違法違紀案件時，發(fā)現(xiàn)雞西同麟醫(yī)院（原名雞西同濟醫(yī)院）涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?。雞西市紀委監(jiān)委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫(yī)院欺詐騙保案件專案組開展案件調查工作。在調查過程中，衛(wèi)健部門組織專家對調取的病歷進行審核，醫(yī)保部門組織人員對該時間段內發(fā)生的報銷明細進行核實，同時對該院存疑的藥品進銷存數(shù)據(jù)情況進行檢查。最終認定雞西同麟醫(yī)院存在誘導住院、虛構醫(yī)療服務、編造虛假病歷、虛假住院等嚴重欺詐騙保違法違規(guī)行為。依據(jù)《雞西市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，雞西市醫(yī)保局給予解除該院醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格；雞西市公安局依法收繳違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?7852364.38元，退回基金賬戶，并移送檢察機關起訴。2022年4月2日，雞西市雞冠區(qū)人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時禁止蔡某某在緩刑考驗期限內從事民營醫(yī)院經(jīng)營管理活動。
八、天津市河北區(qū)天津河北民生門診部騙取醫(yī)保基金案
2019年4月25日，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門現(xiàn)場檢查、約談、調取資料發(fā)現(xiàn)該門診部存在空刷醫(yī)?？ǚ惮F(xiàn)金的違法違規(guī)行為，涉及基本醫(yī)療保險基金支付金額1361030.09元。2019年5月27日，天津市醫(yī)療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責任。2021年6月10日，天津市河北區(qū)人民法院一審判決如下：1.法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬元；2.管理人、醫(yī)保負責人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個月，并處罰金壹拾萬元、伍萬元。在審理過程中，尹某某主動退繳涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一審判決提起上訴，2021年10月11日，天津市第二中級人民法院作出裁定，維持原判。
九、廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽醫(yī)院虛報藥品使用量騙取醫(yī)保基金案
2019年7月，廣西壯族自治區(qū)防城港市醫(yī)療保障局在現(xiàn)場監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，上思朝陽醫(yī)院涉嫌存在虛報藥品使用量等行為，2019年8月6日，醫(yī)保局及時將案件調查情況移送防城港市公安局立案偵查。經(jīng)查明，上思朝陽醫(yī)院于2019年1月22日至7月31日期間，通過醫(yī)保系統(tǒng)多申報藥品價款合計932825.13元，其中已于2019年1月至5月獲取多申報款483462.85元，剩余449362.28元多申報款因醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)未打款。依據(jù)《2019年防城港市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：終止上思朝陽醫(yī)院的定點服務協(xié)議，追回違規(guī)金額806740.44元。2021年3月30日，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》有關規(guī)定，上思縣人民法院根據(jù)被告人犯罪的事實、性質、情節(jié)和對社會的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構成詐騙罪，按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬元不等。凌某某退出的贓款463462.85元、周某某退出的贓款20000.00元，由暫扣機關上思縣人民檢察院退還醫(yī)保基金賬戶。
十、山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務站騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2019年4月，山西省大同市醫(yī)療保障局接到舉報線索，反映大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務站存在騙保行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生服務站存在虛構醫(yī)藥服務項目、偽造材料、上傳虛假用藥數(shù)據(jù)等涉嫌欺詐騙保行為。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《大同市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1.終止醫(yī)保服務協(xié)議，三年內不予受理其醫(yī)保定點單位的申請；2.對其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送當?shù)毓矙C關依法調查處理。案件移交公安部門后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經(jīng)公安部門進一步調查固定了有關證據(jù)，確定以上違法事實，共涉嫌騙取醫(yī)?；鸾痤~3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城區(qū)人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬元。目前，損失的醫(yī)保基金3439893.13元已全部追回。
來源：醫(yī)院管理論壇報
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