廣東省醫(yī)療保障局在近期全省各地醫(yī)保部門查辦的案件中選取了10個具有代表性的典型案例予以曝光。

案例一：

門診部多種違法違規(guī)騙保近千萬

廣州市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報線索，發(fā)現(xiàn)廣州嘉信醫(yī)療門診部使用量較大的5種一類門特藥品，進(jìn)銷存與醫(yī)保申報量不符，實際進(jìn)貨量遠(yuǎn)小于醫(yī)保申報量。同時，該門診部還涉嫌存在違規(guī)辦理一類門特病種的行為。

經(jīng)立案調(diào)查，當(dāng)事人嘉信門診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫(yī)、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品等違法違規(guī)行為，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金涉及人民幣近千萬元。

2023年1月，廣州市荔灣區(qū)法院對該案涉案人員作出判決：嘉信門診部主要管理人員游某風(fēng)犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金25萬元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個月，并處罰金20萬元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個月，并處罰金2萬元。該門診部騙取的醫(yī)?；鹂扇坑枰宰坊亍?/span>

案例二：

交通事故受傷隱瞞醉酒實情騙保

深圳市醫(yī)保部門根據(jù)日常巡查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人唐某鋒在車禍?zhǔn)軅?，隱瞞其因醉酒發(fā)生交通事故及存在第三方責(zé)任人等真實原因，以編造的受傷原因，騙取社會醫(yī)療保險待遇，涉及醫(yī)保基金24552.19元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。涉案的醫(yī)保基金已全部追回。

案例三：

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡

珠海健和諾貝爾口腔門診部有限公司將參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療費(fèi)用，通過使用其醫(yī)療保險服務(wù)終端（醫(yī)保個賬消費(fèi)POS機(jī)）刷取參保人的醫(yī)保電子憑證或社保卡的方式，為上述非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保個賬結(jié)算，涉及醫(yī)保基金60600元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違規(guī)使用醫(yī)?；?，處以1.5倍罰款，解除當(dāng)事人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

案例四：

醫(yī)生盜用參保人信息辦理虛假住院

河源市源城永康醫(yī)院和陳某升醫(yī)生盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費(fèi)用支出4066元，其中醫(yī)?；鹬С?510.72元、個人支出金額555.28元。同時，該醫(yī)院還涉嫌未按物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無資質(zhì)人員開展檢驗項目、輕病入院、違規(guī)使用限制性用藥等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?09,078.99元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對當(dāng)事醫(yī)生處5倍罰款，并將該線索移交至公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。對當(dāng)事醫(yī)院責(zé)令立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?，處以2倍罰款。

案例五：

中山愛爾眼科串換項目收費(fèi)105萬元

中山愛爾眼科醫(yī)院有限公司在白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)中存在串換項目收費(fèi)，涉及醫(yī)?；?050750元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑幰?倍罰款。

案例六：

購買虛假報銷材料騙取救助金14萬元

經(jīng)湛江市醫(yī)保部門查明，陳某裕多次向他人購買虛假醫(yī)療報銷材料（含發(fā)票收據(jù)、住院記錄、費(fèi)用清單、診斷證明等），騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金。同時，陳某裕還存在利用其他參保人身份信息購買虛假醫(yī)療報銷材料，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金的行為，涉及醫(yī)保基金141545.23元。

2023年3月，當(dāng)?shù)胤ㄔ阂栽p騙罪判處被告人陳某裕有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處罰金8000元。

案例七：

醫(yī)院過度診療、過度檢查、分解處方

恩平市人民醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?26160.64元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑幰?倍罰款。

案例八：

衛(wèi)生院違規(guī)收費(fèi)、超限定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

吳川市蘭石鎮(zhèn)衛(wèi)生院串換診療項目、違反診療規(guī)范過度檢查、違規(guī)收費(fèi)、超出物價限定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及金額90505.7元（其中醫(yī)?；饟p失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的行為涉及金額32527.8元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑幰?倍罰款。

案例九：

冒充參保人簽名為非定點(diǎn)藥店結(jié)算

深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店為非定點(diǎn)零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單上冒簽參保人姓名和手機(jī)號碼，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鸸灿?62元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令當(dāng)事人改正，追回違規(guī)使用醫(yī)?；穑患s談企業(yè)負(fù)責(zé)人；解除醫(yī)保協(xié)議，取消該藥店定點(diǎn)零售藥店資格，3年內(nèi)不受理其申請成為定點(diǎn)零售藥店。

案例十：

藥店員工協(xié)助參保人騙保1.5萬元

汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店員工陳某明伙同梁某杰，協(xié)助參保人員利用醫(yī)保待遇套現(xiàn)醫(yī)?；?，涉嫌騙取醫(yī)?；?5177.76元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回被騙取的醫(yī)?；?，對當(dāng)事人處以2倍罰款；將案件移交至公安機(jī)關(guān)偵查處理；暫停撥付當(dāng)事人醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。